診断書・証明書等の申し込みについて
受付窓口・受付時間
受付窓口 入院棟３階 ③文書窓口
受付時間 月曜日～金曜日 8：30～17：00まで
（土・日・祝祭日、12/29～1/3を除く）
窓口での申し込みについて
個人情報保護の観点から、原則申し込みは患者さん本人からとなります。
未成年者（18歳未満）の患者さんについては親権者に限り申し込みを受け付けさせていただきます。
その他で、患者さん本人の申し込みが難しい場合は、親族（血族側三親等、姻族側二親等が対象）、または代理人からの申し込みについては、『必要書類』を提出いただくことで申し込み可能となります。
申し込みに必要な書類は、下記の通りとなります
患者さん本人による申し込みの場合
- 文書申込書
- 診察券 提示
- 申し込みの診断書、証明書等の用紙
患者さん本人以外の方による申し込みの場合
亡くなられた患者さんの親族による申し込みの場合
- 文書申込書
- 代理人の方の身分証（運転免許証、マイナンバーカード等）写し
- 申し込みの診断書、証明書等の用紙
- 戸籍謄本
亡くなられた患者さんの成年後見人による申し込みの場合
- 文書申込書
- 代理人の方の身分証（運転免許証、マイナンバーカード等）写し
- 申し込みの診断書、証明書等の用紙
- 成年後見人を証明できる書類
郵送での申し込みについて
（遠方の方など来院が難しい場合は、郵送受付を可能とします）
申し込みに必要な書類は、下記の通りとなります
患者さん本人による申し込みの場合
- 文書申込書
- 診察券 写し
- 身分証（運転免許証、マイナンバーカード等）写し
- 申し込みの診断書、証明書等の用紙
- 返信用封筒２通（請求書送付用、完成書類送付用）
患者さん本人以外の方による申し込みの場合（患者さんが未成年の場合は親権者に限り委任状不要）
亡くなられた患者さんの親族による申し込みの場合
- 文書申込書
- 代理人の方の身分証（運転免許証、マイナンバーカード等）写し
- 申し込みの診断書、証明書等の用紙
- 戸籍謄本
亡くなられた患者さんの成年後見人による申し込みの場合
- 文書申込書
- 代理人の方の身分証（運転免許証、マイナンバーカード等）写し
- 申し込みの診断書、証明書等の用紙
- 成年後見人を証明できる書類
※入金確認後、書類記載を進めさせていただきます。
当院指定の文書申込書が準備できない場合は、下記内容を記載したものを送付ください
① 診察券番号
② 氏名
③ 生年月日
④ 住所（郵送先）
⑤ 対象の診療科・主治医
⑥ 連絡先
⑦ 入院/外来の別
⑧ 証明を必要とする期間
⑨ 診断書の提出先
当院指定の委任状が準備できない場合は、下記の内容を記載したものを送付ください
本人記入 ➤ ①診察券番号 ②住所 ③氏名（自署） ④生年月日
代理人記入➤ ①住所 ②氏名（自署） ③生年月日 ④委任者(患者さん)との続柄
上記内容を記入の上、「診断書・診断書等の交付申請、受領に関する権限を受任者（代理人）に委任します」との文言を記載ください。
※申し込み内容について不明な点があれば、記載いただきました連絡先にご連絡させていただきます。
支払い・お渡しについて
原則、郵送でのお渡しとなります。
書類代は、申し込み時に前払いとなります。郵送での申し込みの場合については、入金確認後に書類の記載を進めさせていただきます。
窓口で受け取りをされる場合は、下記をご準備ください
-
- 文書申込書（控）
- 代理人が受け取りにみえる場合は、受け取りされる方の身分証（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し、委任状が必要となります。
郵送宛先
〒 511-0061 三重県桑名市寿町三丁目１１番地
地方独立行政法人 桑名市総合医療センター 医事課 文書窓口
