当院において発生した医療事故について

当院において発生した医療事故について

　2021年2月、画像診断の見落としによる治療の遅れに起因し、患者様が亡くなられるという医療事故が発生しました。病院及び全職員は、亡くなられた患者様のご冥福をお祈りするとともに、ご家族、関係者様に対して心よりお詫び申し上げます。
　今般、ご家族との間で示談が成立し公表の同意を頂きましたので公表をさせて頂きます。今後、このようなことを起こさないよう病院全体での不断の改善の取り組みを続けてまいります。

1．事案の概要

2019年6月に他院で胆のうポリープの治療を行っていたが胆のう壁の肥厚を認め患者様のご希望で当院を受診されました。
当院で造影CT検査等を行い2019年8月に当院で腹腔鏡下胆のう摘出術を行いました。その後8月下旬に退院されました。
2021年1月に患者様より他院ですい臓がんステージ4と診断されたと連絡があり2019年のCT画像を確認したところすい臓がんの見落としがあり事故が発覚しました。
2021年他院ですい臓がんの治療目的で入院されるが2021年2月12日死亡されました。

2．事故発生後の病院としての対応

1）患者様・ご家族への対応
　上記画像診断見落としについて謝罪を行い、なしうる治療についてのご提案を行いました。患者様のご希望で他院での治療を選択されました。

2）事故調査について
　上記画像見落としが発覚した時点で、院内医療事故調査委員会の主導で、関係者からヒアリング、現存する画像の確認精査を行い、当病院の見落としが不適切であったことを確認いたしました。

3．再発防止案
1）事故事例後非常勤放射線医師を増やし1症例の画像に対し時間をかけて読影する体制を取ることに致しました。

2022年12月21日

地方独立行政法人　桑名市総合医療センター
病院長　登内　仁